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准分子激光角膜屈光手术后的生活视觉质量

2011-07-13      仁爱健康网       我很赞同(  

准分子激光角膜屈光手术已经在全球开展二十年,其治疗近视、远视、散光等屈光不正的有效性和良好的可预测性已得到证实,接受此类手术的人数在逐年增多。在我国它经历了认识、熟悉、掌握和发展的阶段,从总体来看开展这类手术无论从设备、手术医师、手术患者人数以及手术后视力效果均达到了领先的行列。我国目前能开展这类手术的医院、中心达千余家,年手术量近百万,越来越多的人通过手术治疗达到预期的矫正视力,解决了屈光不正给患者带来的不便。

然而手术后达到预期的视力并不等于患者具有良好的生活视觉质量,通过手术单纯获得良好远视力的目的已经远远不能达到受术者的需求。除了角膜感染、屈光回退、最佳矫正视力下降等明显的并发症外,严重影响视觉质量的问题主要集中在术后视觉的三个平衡失调,即双眼平衡、白昼平衡和远近平衡的失调。这一问题虽然没有角膜并发症那样明显,但是一旦出现给患者带来困惑,有时甚至很难解决。因此,角膜屈光手术术后生活视觉质量差的问题亟待高度重视。

生活视觉质量下降的原因主要与手术设备陈旧、手术前患者入选不严格、手术操作技术不规范、手术设计不合理等有关。如何解决这些问题?我们提出必须重视围手术期的各个环节,不能只求数量,而忽视手术质量。高质量的角膜屈光手术包括三个主要环节:第一,优良的准分子激光手术设备。近年来手术设备发展很快,光斑发射有大光斑、裂隙光斑、小光斑和大小结合光斑等数种,且逐渐向小光斑方向发展。角膜切削向薄的方向、切削速度向快的方向发展。第二,良好的手术环境和精湛的手术技术。医师的手术操作水平通过集中和个体培训,临床实践可逐渐提高。要重视手术前严格禁忌证的筛选和非严格禁忌证的处理,逐渐掌握手术中和手术后并发症的处理和预防,围手术期合理的药物应用,使手术成功率普遍提高,减少严重并发症的发生。第三,个性化的患者情况分析和手术设计。个性化设计和个体化治疗越来越被重视。受术者群在屈光度、角膜厚度、职业、性别、年龄、眼表情况等相差很大,因此设计手术时一定要考虑这些因素,依照个体的具体情况选择不同的手术方式,除了使患者获得预期的视力外,更重要的是获得双眼视觉的平衡、白天和夜间视觉舒适、远近视觉的协调。

双眼平衡失调即手术后单眼视力良好,而双眼视物困难,视觉疲劳,视物不平衡。其原因主要是手术设计时忽略了主视眼。建议手术前检查主视眼,手术设计时主、副眼的裸眼视力尽量平衡,或者主视眼视力略优于副眼。白昼平衡失调即手术后白天视力良好,但夜间视力明显下降,或者相反。主要原因是角膜治疗光区设计问题。有时因为机械切削深度偏深或者受术者角膜厚度和屈光度比例不均衡,通过缩小光区来弥补切削组织太深,而忽视了光区的大小。治疗光区太小(如小于5.5毫米)、或者患者瞳孔偏大,可造成手术后夜间视力降低;相反,治疗区过大(大于7.0毫米),夜间视力影响较小,但由于眼部像差增加可严重影响白天的视觉质量。建议手术设计要根据年龄、工作性质、角膜厚度等几方面考虑,适当的治疗区和相匹配的过渡区。如年轻患者瞳孔多较大,手术设计时适当扩大治疗区(6.5毫米)和调整过渡区(7.0~8.0毫米)。年龄偏大的患者瞳孔相对小,治疗区和过渡区均可减少0.5毫米。第三个就是远近视力的平衡问题:手术设计要考虑到患者术后远视力的同时还应兼有舒适的近距离阅读视力,两者平衡十分重要。一味地追求远视力,必然丧失部分近视力。建议个性化设计,如对于年龄偏大、近视度数偏高,或者近距离阅读时间长的患者,可以留有部分近视屈光度,单眼欠矫正一行,一方面不影响生活视觉质量,同时可获得舒适的近视力。

目前通过多中心调查发现,临床上常出现的影响生活视觉质量问题除一些严重的手术并发症外,主要集中在上述三个平衡失调,而这种失调原因是忽视了保障手术质量的三个环节所致,改善这种状况势在必行。

首先,优良的准分子激光手术设备(包括微角膜切削刀,准分子激光治疗和检查仪器)是做好手术的前提条件。一台激光治疗仪的稳定性、准确性、可预测性是设备质量的标志。目前国内市场上有国内外生产的多种准分子激光治疗仪,譬如“鹰视”准分子激光系统、VISX准分子激光治疗系统、Technolas准分子激光治疗系统、EC-5000准分子激光系统、SCHWIND公司的准分子激光系统、蔡司公司的准分子激光系统、Summit准分子激光系统、雷塞公司的准分子激光系统、北京喜玛拉雅公司的SZ973准分子激光系统、苏州视可佳公司的AOV-FB准分子激光系统等等。这些设备各有特点,多数有不同的型号,大部分经过了技术的改进、换代,激光的稳定性、有效性逐渐提高。但有些老的型号、旧的设备使用年代已久,仍然在使用当中,由于激光能量不稳定、激光切削时间过长、角膜组织切削过多、切削不均匀等问题影响了手术效果。

微角膜切削刀是制作角膜瓣的工具,其质量的好坏也直接影响手术的安全性、角膜的规则性及术后效果。现在无论是旋转的还是平推的角膜刀,均在向安全、均匀、薄瓣、快速的方向发展,以确保手术的准确性。有些医院的刀头陈旧、刀片多次使用、质量差等问题还相当严重,会造成术后屈光度不稳定、屈光回退、过矫或欠矫、角膜散光等问题,应引起足够的重视。

其次,良好的手术环境和精湛的技术是完成好手术的关键因素。手术室的无菌环境、规范的手术操作和医师的精湛技术至关重要,这些均反映了承担手术单位的整体素质。自1993年我国开展角膜屈光手术至今,由早期的大城市大医院逐渐发展到小城市小医院,由综合的教学医院扩展到专科医院、专科诊所,由一个城市一两个单位开展,发展到现在的同一个城市有十几台,甚至几十个单位开展。一方面说明了对这类手术的需求量大大增加,同时也潜在的透露出一些隐患。绝大多数医院、中心是按照医疗的规范化标准进行手术的,但也有个别医院患者的就诊和手术环境很差,甚至不具备完成常规手术的条件。此外,手术器械消毒不规范,缺乏严格无菌的操作理念,手术后角膜感染、重症角膜反应偶有发生,有散发,也有群发病例,严重地影响到受术者的视觉质量。

医师是手术过程的主持者,在某种意义上决定着手术的成败。我国目前从事准分子激光手术的医师和技术人员近千人,大多数经历过卫生部举办的大型医疗设备准分子激光使用人员的上岗培训,通过初步的培训获得了上岗工作的资格。有些医师经验丰富、手术操作技术水平很高,综合临床能力很强。掌握了屈光手术三个重要的环节:(1)手术前患者的筛选和非严格禁忌证的处理;(2)手术操作技术和手术中问题的解决;(3)手术后质量控制和术后并发症的处理。使患者获得了良好的视力保障。但也有少数医技人员未经过严格的学习和训练,缺乏临床经验,遇到了严重的问题处理不当,表现在受术者术后最佳矫正视力下降、偏中心切削、角膜混浊、继发角膜膨隆等情况时有发生。

最后,个性化的分析和手术设计是术后获得良好视觉质量不可忽视的重要环节。此环节不仅影响到患者的预期视力,更重要的是直接影响到视觉的三个平衡,从而影响到受术者的生活视觉质量。个性化分析和手术设计即是以受术者个体为单位,进行综合屈光状态分析而得到给受术者带来最佳生活视力的手术参数设计。手术参数的设计决定着手术校正度数以及预期效果。除必须考虑屈光度、角膜厚度、角膜曲率、眼表情况外,还应考虑工作性质(远或近距离工作时间、夜间或白天工作、高空作业、运动强度)、性别、年龄等,依个体情况选择不同的手术方式,使受术者获得预期视力以及双眼视觉平衡、白天夜间视觉舒适、远近视觉协调。

屈光手术发展日新月异,很多新的技术方法逐渐问世,如波前像差或角膜地形图引导的个体化手术、角膜上皮薄瓣的EPi-LASIK、矫正老视的CK手术,飞秒激光制作角膜瓣,避免眩光、减少像差、增强视觉敏感度、球柱镜同时治疗的眼内晶状体植入手术,这些治疗方法均是围绕如何更好地使患者获得良好的生活视觉质量而设计的。因此,我们应当从医疗角度出发,重视提高患者生活视觉质量的每个环节。

 

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